inscription

lundi 19 novembre 2018

 

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TOUTOUTE-CLUB-NOUMEA


Fiche d’inscription


 


 


 


 


Nom ………........................................... Prénom…………………...


 


Date de naissance………………………….


 


Profession (Facultatif)………………………….


 


Adresse postale……………………………………………..


………………………………………………………………………


………………………………………………………………………


E-mail…………………………………………………………….


 


Tel : Fixe :……………….Mobile :……………….


 


Plongeur niveau :………………….


 


Paiement : Normal Membre du Comité et/ou Moniteur/P5


 


Cotisation réduite (Membre de passage ou piscine uniquement)


 


Année : Certificat médical valable jusqu’au Montant payé


 


…………..  …………………………...  …………….


…………..  …………………………...  …………….


………….. ……………………………  …………….………………..  ……………………………  …………….


…………..  ……………………………  …………….


 


 


Renonciation au droit à l’image


 


La publication ou la reproduction d’une image (sur papier ou sur le web…) sur laquelle une personne est clairement reconnaissable n’est possible qu’avec son consentement préalable, que l’image soit préjudiciable ou non.


J’autorise le Toutoute Club Nouméa à utiliser mon image sur son site web et à diffuser les photos et les vidéos que je lui transmets pour illustrer les activités du club, sans aucune indemnité et sans limite de temps.


Je prends acte qu’un droit de réserve et de rétractation m’est garanti pour toute diffusion me concernant.


Je déclare avoir 18 ans ou plus et avoir la capacité de signer ce formulaire en mon propre nom.


J’ai lu et compris toutes les implications de cette renonciation.


 


Fait à ………………….. Le ………………………..


 


 


Ecrire « Lu et approuvé », nom, prénom et signer.


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